[시사의창=김성민 기자] 허리 디스크 통증으로 병원을 찾아 의사의 권고에 따라 ‘신경성형술’을 받고 입원한 환자가 보험사로부터 입원의료비 지급을 거절당하는 사례가 발생해 논란이 일고 있다.

보험사는 ‘실질적 치료’가 부족하다는 이유를 들고 있지만, 의료 현장과 환자들은 보험사가 자의적인 잣대로 보상 범위를 축소하고 있다며 반발하고 있다.

“24시간 입원 치료했는데 통원이라니”... 환자-보험사 ‘입원’ 해석 평행선

최근 경남 거창에 거주하는 이모 씨(29)는 ‘신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애’(M51.1) 진단을 받고 대구의 한 병원에서 1박 2일간 입원 치료를 받았다. 이 씨는 증상 완화를 위해 경피적 경막외 신경성형술(PEN)과 척수신경총 차단술(MBB)을 시행받았으며, 진료기록부상에는 ‘시술 후 투약 및 신경학적 변화 관찰을 위해 입원 과정이 반드시 필요함’이라는 주치의의 소견이 명시되어 있었다.

그러나 해당 보험사인 현대해상은 이 씨의 청구에 대해 ‘입원의료비’가 아닌 ‘통원의료비’ 지급만을 고수하고 있다. 보험사 측이 내세운 근거는 대법원 판례와 보건복지부 고시 등에 기초한 ‘입원 치료의 실질적 요건’ 미충족이다.

보험사가 주장하는 ‘실질적 요건’... 환자들에게는 ‘장벽’

보험사 측은 통지문을 통해 “입원 당일 시행한 시술 외에 환자 통증 조절을 위한 추가 처치가 확인되지 않으며, 시술 후 합병증이나 경과 관찰의 객관적 필요성이 진료기록부상 입증되지 않는다”라고 주장했다. 즉, 단순히 병원에 6시간 이상 머물렀다는 ‘형식적 요건’만으로는 부족하며, 출혈, 염증, 감염 등 치명적인 합병증에 대한 의료진의 구체적인 처치가 있어야 ‘입원’으로 인정하겠다는 논리다.

하지만 의료계의 시각은 다르다. 신경성형술은 척추관에 카테터를 삽입하는 침습적 시술로, 시술 직후 신경학적 이상 유무를 확인하기 위한 전문 의료진의 집중 관찰이 필수적이다.

특히 이 씨의 경우 ‘리포라제’(PEN용 비급여 약제) 등 고농도 약물이 투여되어 부작용 발생 여부를 장시간 지켜봐야 했던 상황임에도 보험사가 이를 간과했다는 지적이다.

금융감독원 분쟁 조정 및 소송 가능성 열어둬야

전문가들은 이번 사례가 최근 보험업계 전반으로 확산 중인 ‘입원비 지급 심사 강화’ 기조를 여실히 보여준다고 분석한다. 과거에는 6시간 이상 체류 시 입원으로 인정하는 ‘6시간 룰’이 통용되었으나, 최근 보험사들은 대법원 판례를 근거로 ‘환자의 상태’와 ‘치료의 내용’을 현미경 심사하며 보상을 거절하는 추세다.

이 씨의 사례에서 보험사의 거절이 정당한지에 대해서는 법적 다툼의 여지가 크다. △주치의가 명확히 입원의 필요성을 기록했고, △4인실 입원료 및 식대 등 실질적인 입원 비용이 발생했기 때문이다. 보험사가 주장하는 ‘합병증 미발생’을 이유로 입원비를 거절하는 것은, 결과론적인 해석에 치우쳐 환자가 누려야 할 의료적 안전조치를 부정하는 행위가 될 수 있다.

향후 이 씨는 보험사의 결정에 불복해 금융감독원 민원 제기나 제3의료기관 자문을 통해 입원의 정당성을 다시 한번 입증해야 하는 번거로운 과정을 밟게 될 전망이다.

김성민

창미디어그룹 시사의창

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